Queratitis Infecciosa

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

División Académica de Ciencias Básicas

Licenciatura en Químico Farmacéutico Biólogo



Queratitis por Acanthamoeba

Est. QFB. Lenin Cerino Hernandez

INTRODUCCIÓN

Las infecciones de la córnea producidas por parásitos son infrecuentes, pero constituyen una de las causas más importantes de morbilidad y ceguera en el mundo. La Acanthamoeba como agente patógeno es rara, pero su incidencia se encuentra actualmente en aumento. Acanthamoeba es un género de protozoario de vida libre del subfilo Sarcodina. Al igual que otros protozoarios, son unicelulares y pueden existir en dos formas: trofozoíto activo y quiste inactivo. En la forma de trofozoíto es móvil, prolifera y se alimenta de una variedad de microorganismos, especialmente bacterias y levaduras. En condiciones adversas, los trofozoítos se enquistan permaneciendo viables por muchos años, presentando una alta resistencia a la desecación, a temperaturas extremas, a diversos agentes antimicrobianos y desinfectantes.

Se trata de microorganismos ubicuos, que aparecen en todo tipo de medios líquidos, por ejemplo, agua del grifo, agua embotellada, piscinas, soluciones para lentes de contacto, así como en el suelo y en el aire.

El primer caso de queratitis por Acanthamoeba fue reconocido en 1974, desde entonces, se han reportado numerosos casos. La mayoría de ellos se han relacionado con la utilización de lentes de contacto, pero eventualmente otros factores de riesgo como trauma corneal y exposición a aguas contaminadas fueron identificados.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 27 años de edad, con historia de ojo rojo doloroso, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo, de 15 días de evolución.

Consulta previamente con varios facultativos, quienes inician empíricamente antibióticos y corticoides en forma tópica, sin mejoría alguna, por lo que acude a nuestro servicio.

Se constata una agudeza visual en el ojo izquierdo de movimiento de mano (MM). A la biomicroscopía (examen con lámpara de hendidura) se observa edema bipalpebral, congestión conjuntival mixta, edema de córnea epitelial y estromal, pseudodendritas, infiltrado estromal anterior anular en media periferia, cámara anterior formada sin reacción inflamatoria, iris integro, pupila reactiva a la luz, cristalino transparente y reflejo rojo conservado. La sensibilidad corneal se encuentra disminuida. 

La tinción con fluoresceína evidencia una queratopatía punteada superficial con tendencia a un patrón anular (Figura 1), mientras que la tinción con rosa de bengala es negativa.

Se suspende antibióticoterapia por 48hs para toma de material de la lesión corneal con espátula de Kimura, previa instilación de anestésico tópico.

Se realiza examen directo (observación en fresco y coloración de Gram), cultivo para gérmenes comunes en agar sangre de carnero al 5%, agar chocolate, caldo tioglicolato a 37º C en condiciones de aerobiosis y anaerobiosis, cultivo para hongos en agar Sabouraud + Cloranfenicol y agar Mycobiotic a 28º C. Se complementa el estudio con examen directo de la solución de mantenimiento de las lentes de contacto.

A la microscopía del líquido conservante, se observan abundantes bacterias e innumerables quistes de Acanthamoeba (Figura 2).

A los 5 días de incubación en medio de enriquecimiento (caldo tioglicolato) se observan quistes y Trofozoítos de Acanthamoeba, con lo que se confirma el diagnóstico de queratitis por dicho patógeno. Con el resultado microbiológico se inicia tratamiento con: polimixina B, neomicina, gramicidina a horario y atropina cada 8hs en forma tópica, ketoconazol 400mg/día y AINES por vía oral. Se realizan controles cada 48hs con evidente mejoría de los síntomas y de los signos. En la tercena semana la paciente abandona los controles y deja de acudir a nuestro servicio.

DISCUSIÓN

Realizamos el reporte de este caso por la complejidad de su diagnóstico y manejo terapéutico. Es el primer caso confirmado en el servicio y a nuestro conocimiento el primero en el país.

FIGURA 3. Quiste de Acanthamoeba.

El diagnóstico clínico de esta patología es difícil, ya que por lo general las queratitis por Acanthamoeba son erróneamente encasilladas como causadas por herpes, bacterias u hongos, debido a que sus signos y síntomas no son específicos. Sin embargo, debemos mantener una alta sospecha en todas aquellas queratitis con cultivo negativo para bacterias y hongos que no presentan mejoría con el tratamiento médico adecuado. No se ha establecido aún el tratamiento óptimo de la queratitis por Acanthamoeba. Por la resistencia de las formas quísticas se emplean combinaciones de fármacos. En Reino Unido se utiliza la asociación de antisépticos catiónicos biguanidicos: clorhexidina 0,02% y Poliexametilen biguanida (PHMB) 0,02%, con diamidinas, como isetionato de propamidina 0,1% (Brolene). Otras drogas utilizadas, aunque con una actividad menor, son los aminoglucósidos, como la neomicina y paramomicina, que inhiben la síntesis proteica, y los imidazoles como el ketoconazol, que alteran la pared celular.

Queremos recalcar que la queratitis por Acanthamoeba es una enfermedad de difícil diagnóstico y tratamiento en nuestro medio, por ello todos los esfuerzos deber ir dirigidos a su prevención. Los pacientes usuarios de lentes de contacto, deben conocer la importancia de su lavado con soluciones estériles, de no utilizar agua de grifo y de la desinfección regular de los estuches con calor húmedo (agua caliente) para eliminar los trofozoítos y los quistes.